Q.61 誤って健康保険で受診し、後日、労災保険へ切り替える場合の手続きはどうしたら
よいのでしょうか
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【回答】
（1）労災指定医療機関受診の場合
業務災害及び通勤災害で受診する場合、初診時かその直後に様式第5号又は様式第16号の3（療養の給付請求書）を医療機関の窓口へ提出しますが、労災保険に対する認識不足等の理由により、誤って健康保険で受診した場合、対応方法は原則、以下のとおりとなります。
医療機関が支払を受けた診療報酬を患者が保険者へ返還し（7割分）、窓口負担分と合わせて様式第7号又は第16号の5（療養の費用請求書）に領収書や請求書等療養に要した費用を証明する書類を添付して、直接、所轄労働基準監督署長あて請求することになります。
その際、費用請求書に診療担当者の証明を受けなければなりませんが、請求書裏面の「療養の内訳及び金額」欄は、診療報酬を返還する時交付されたレセプトの写しを添付すれば、同欄の記載は必要ありません。
（2）非労災指定医療機関受診の場合
もともと、後日、療養の費用請求（現金請求）を行うものであり、医療機関が請求し受領した診療報酬（7割）を患者自身が健康保険へ返還し（その際、レセプトの写しを交付してもらう。請求書裏面の証明は前記1に同じ。）、窓口負担分と合わせて様式第7号又は第16号の5（療養の費用請求書）に、領収書や請求書等療養に要した費用を証明する書類を添付して、直接、所轄労働基準監督署長あて請求することになります。
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Q.62 労災保険で二次健康診断が無料で受けられると聞きましたが、どのような制度なので
しょうか
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【回答】
二次健康診断等給付は、職場の定期健康診断等で異常の所見が認められた場合に脳血管・心臓の状態を把握するための二次健康診断及び脳・心臓疾患の発症の予防を図るための特定保健指導を無料で受診することができる制度です。
次の（1）又は（2）のいずれかに該当する方が、二次健康診断等給付を受けることができます。
（1）一次健康診断の結果において、
1.血圧検査
2.血中脂質検査
3.血糖検査
4.BMI（肥満度）の測定
の4つの検査について異常の所見があるとされた方です。
（2）1の4つの検査のうち、1つ以上の項目で異常なしの所見があるが、それらの検査項目について、就業環境等を総合的に勘案すれば、異常の所見が認められると産業医等から診断された方です。
なお、労災保険制度に特別加入者されている方及び脳血管疾患又は心臓疾患の症状を有している方は対象外となります。
二次健康診断等給付を受けようとする労働者は、二次健康診断等給付請求書（様式第16号の10の2）に必要事項を記入し、一次健康診断の結果の写しなどを添付して、健診給付病院等を経由して、所轄の都道府県労働局に提出します。
注意する点は、
1.一次健康診断を受けた日から3ヵ月以内に請求すること。
2.1年度に1回のみ受診することができること
3.指定された病院又は診療所でのみ受給することができること。
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Q.63 障害（補償）給付の障害等級が決定されましたが、私の障害はもっと上位の等級に該当
すると思われますので、不服の申し立てをしたいのですが、どこに申し立てればよいの
でしょうか。
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【回答】
労働基準監督署長が保険給付に関して行った決定に不服のある被災労働者または遺族は、各都道府県労働局に置かれている労働者災害補償保険審査官に審査請求を行うことができます。この請求は、原処分のあったことを知った日の翌日から60日以内に、文書または口頭で行います。
審査請求の決定についてなお不服がある場合は、労働者災害補償保険審査官の審査決定の通知を受けた日の翌日から60日以内に、労働保険審査会に再審査請求を行うことができます。また、労働者災害補償保険審査官に対して行った審査請求から3か月を経過しても決定がない場合についても、再審査請求を行うことができます。なお、再審査請求は文書により行わなければなりません。 |
Q.64 労災指定医療機関になるためには、どのような手続きが必要ですか。 |
【回答】
労災指定医療機関としての指定を受けるためには、「労災保険指定医療機関指定申請書」（様式第1号）に、病院や診療所を開設する際の開設許可証の写とその病院や診療所の施設等に関する概要書を添付して、病院または診療所の所在地を管轄する労働基準監督署長を経由して所轄都道府県労働局長に申請することとなります。
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Q.65 二次健康診断等給付医療機関となるには、現在、労災指定医療機関であれば、
それでよいのでしょうか。または、改めて二次健康診断給付医療機関の指定申請をする
必要があるのでしょうか。 |
【回答】
二次健康診断等給付を実施する二次健康診断等給付医療機関となるには、現在労災指定医療機関である医療機関であっても、別途、管轄都道府県労働局長に二次健康診断等給付医療機関の指定申請を行わねばなりません。
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Q.66 傷病が治ゆした後、労働能力を維持回復させるために行われる、労災保険制度の
「アフターケア」とは、どのような制度でしょうか |
【回答】
労災保険制度では、業務災害又は通勤災害により被災された方々に対して、その方の症状が固定した（治ゆ）後においても、後遺症状が不安定な状態を来したり、後遺障害に付随する疾病を発症させるおそれがある場合、必要に応じて予防その他治ゆ後の保健上の措置を講じて、労働能力を維持回復させ円滑な社会生活を営ませることを目的として、21の傷病についてアフターケアを実施しています。
対象傷病ごとに定められた措置について、労災病院、医療リハビリテーションセンター、総合せき損センター、都道府県労働局長が指定した病院又は診療所若しくは薬局（以下「実施医療機関」といいます。）で受けることができます。
また、アフターケアの対象となる方には、都道府県労働局長から「健康管理手帳」が交付されるので、アフターケアを受けるときは、これに要した費用は、都道府県労働局長から、直接実施医療機関等に支払われます。
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